Format Surat Persetujuan Pemberian Informasi Data Nasabah dan Pemasaran Program/Produk Oleh Bank (Perorangan)

Dalam surat persetujuan pemberian informasi data nasabah dan pemasaran program atau produk oleh bank (perorangan) berisi tentang pernyataan persetujuan pemohon dan identitas pemohon. Berikut formatnya:

SURAT PERSETUJUAN PEMBERIAN INFORMASI DATA NASABAH DAN

PEMASARAN PROGRAM/PRODUK OLEH BANK

(PERORANGAN)

PT. Bank Syariah Mandiri (Bank) dengan ini mengajukan permohonan pemberian dan/atau penyebarluasan data pribadi saya oleh Bank/Kuasa Bank/Grup Perusahaan untuk memasarkan program/produk oleh Bank, sebagaimana saya dengan ini telah menyetujui permohonan tersebut, maka saya/kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                  : xxxxx

Alamat                : xxxxx

No. KTP             : xxxxx

No. Rekening     : xxxxx

Menyatakan bahwa:

1. Saya setuju/tidak setuju*) untuk memberikan dan/atau menyebarluaskan data pribadi saya kepada pihak lain di luar Bank yang telah bekerjasama dengan Bank untuk tujuan komersial melalui SMS, Telepon dan media lainnya;
2. Saya setuju/tidak setuju*) untuk diinformasikan mengenai program/produk oleh Bank melalui SMS, Telepon dan media lainnya;
3. Saya telah memahami penjelasan Bank mengenai tujuan dan konsekuensi dari pemberian dan/atau penyebarluasan data pribadi saya kepada pihak lain di luar Bank serta tujuan dan konsekuensi dari informasi program/produk oleh Bank melalui SMS, Telepon dan media lainnya;
4. Data pribadi saya yang dapat diberikan dan atau disebarluaskan kepada pihak lain di luar Bank untuk tujuan komersial adalah mencakup hal-hal sebagai berikut: (Nama Nasabah, Alamat, Tanggal Lahir dan atau Umur, Nomor Telepon, Keterangan lain yang merupakan identitas pribadi dan lazim dalam pemanfaatan Produk Bank).
5. Atas persetujuan yang saya berikan, dengan ini saya akan membebaskan Bank terhadap tuntutan hukum dan/atau gugatan dari pihak manapun di kemudian hari;
6. Para pihak mengakui dan menyetujui bahwa Surat Persetujuan Pemberian Informasi Data Nasabah dan Pemasaran Program/Produk oleh Bank ini, merupakan permohonan Bank kepada saya atas penyebarluasan data pribadi yang saya berikan kepada Bank dan kesediaan saya untuk diinformasikan mengenai program/produk oleh Bank melalui SMS, Telepon dan media lainnya.

Demikian surat persetujuan pemberian Nasabah ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

xxxxx, xx xxxxx xxxx

(Tempat pembuatan surat dan waktu pembuatan surat)

Disebelah kiri terdapat tanda tangan nasabah disertai materai 6000 dan distempel verifikasi oleh pejabat Bank.

Disebelah kanan terdapat tanda tangan pejabat PT. Bank Syariah Mandiri.

*) Coret yang tidak perlu.